Een gedeelte uit het blad Merg & Been door:
DR. R.A.P. RAYMAKERS | Hematoloog; plaatsvervangend hoofd-hematologie van het UMC “Radboud”, Nijmegen
DONOR-STAMCELTRANSPLANTATIE
Bij de klassieke donor-stamceltransplantatie, die al 20-25 jaar wordt toegepast, wordt eerst een intensieve chemotherapie kuur en eventueel bestraling gegeven. Daarna krijgt de patiënt beenmergstamcellen van de donor. In principe kun je met deze behandeling de ziekte genezen, maar niet bij alle patiënten. Omdat deze behandeling te zwaar was, teveel risico’s met zich mee bracht en alleen toegepast kon worden op jonge patiënten (de leeftijdgrens lag bij 50 jaar), is gezocht naar een transplantatie met minder intensieve chemotherapie, de zgn. mini-transplantatie. Tot ongeveer het jaar 2000 is de hoge dosis-chemotherapie toegepast met aansluitend het geven van donorstamcellen. Na het jaar 2000 is gekozen voor twee stappen in de behandeling :
Stap 1: Probeer eerst de ziekte terug te brengen met een hoge dosis chemotherapie en gebruik daarvoor de autologe stamcellen (je eigen stamcellen).
Stap 2: Geef daarna de zgn. mini-transplantatie, beperkte chemotherapie of bestraling, gevolgd door donor-stamcellen.
HET NU GEBRUIKTE SCHEMA:
Je hebt een aantal kuren om de ziekte tot rust te brengen (de VAD-kuur of de TAD of PAD-kuur). Je mobiliseert daarna de stamcellen na een CAD kuur en je geeft een autologe stamceltransplantatie om de ziekte tot een heel laag niveau terug te brengen. Bij patiënten die een donor hebben, is er dan de mogelijkheid om een mini-allogene stamceltransplantatie te doen. In het schema van een overlevingscurve is te zien, dat bij een mini-transplantatie ongeveer 30-40 % van de patiënten langdurige overleving vertoond, en een deel mogelijk als genezen van de ziekte kan worden beschouwd, wat je niet kunt bereiken met chemotherapie en autologe stamceltransplantatie.
WAT IS ER NODIG OM EEN DONOR-STAMCELTRANSPLANTATIE TE DOEN?
Je hebt een donor en een patiënt en die moeten dezelfde weefselkenmerken hebben. Daarvoor is maar 1 op de 4 broers of zussen geschikt. Donor en patiënt moeten ook verschillen hebben, namelijk in eiwitten, die op de cellen zitten van de diverse organen en ook op de bloed- en beenmergcellen.
WAT GEBEURT ER? OMGEKEERDE AFSTOTINGSREACTIE
Je geeft met het transplantaat T-cellen van de donor en die reageren tegen de cellen, waarop de vreemde eiwitten herkend worden. Dat zijn dus zowel gezonde cellen als ook zieke cellen. En daar zit meteen het probleem van de allogene stamceltransplantatie. Je kunt de kwaadaardige plasmacellen opruimen door een reactie van de donorcellen tegen de zieke plasmacellen, maar de afweercellen van de donor zullen ook gezonde weefsels van de patiënt herkennen als vreemd en daar een reactie tegen geven en dat heet “de omgekeerde afstotingsreactie”. De reactie tegen de kwaadaardige cellen is wat je wilt bereiken, dat is het doel, maar de reactie tegen de gezonde weefsels is het grote probleem van de transplantatie. Er is dus eigenlijk een groot dilemma. Het voordeel van de allogene transplantatie is, dat je waarschijnlijk genezing van de ziekte kunt krijgen. Dit in tegenstelling tot andere behandelingen. Het grote nadeel is de omgekeerde afstotingsreactie tegen de gezonde weefsels van de patiënt. Dat kan een enorme invloed op de kwaliteit van leven hebben en dat levert ook risico’s op, inclusief de kans op overlijden. Wij, als artsen, proberen voortgang te bereiken in de behandeling van die omgekeerde afstoting. Een van de belangrijkste voortgangen is, dat er niet meer de intensieve conditionering gegeven wordt. Wat nu bekend is, is dat hoe meer afweercellen je van de donor geeft, hoe meer reactie je ziet in de patiënt. In een protocol, dat nu nog in Nederland gebruikt wordt met de mini-transplantatie, geeft men heel veel T-cellen. Je moet dan ook langdurig de afweercellen onderdrukken om er voor te zorgen dat je geen omgekeerde afstotingsreactiekrijgt. En wat je dan ziet is, dat de transplantatie eigenlijk heel goed gaat, maar na het verminderen van de immuunsuppressie (dat zijn de medicijnen tegen de afstoting) zie je vaak veel en langdurige afstotingsreacties. Wij zijn nu bezig met de vraag: Kunnen we de balans tussen de gunstige reactie tegen de zieke cellen en de nadelige reactie tegen de gezonde weefsels sturen? Dat doen we door eerst de T-cellen van de donor uit het transplantaat te halen, tenminste voor een groot deel. Daarna snel de immuunsuppressie afbouwen en daarna krijgen de patiënten opklimmende donor T-cellen, totdat de reactie verkregen wordt, die wenselijk is.
WAT IS DE CONCLUSIE OVER ALLOGENE STAMCELTRANSPLANTATIE?
1. De combinatie van de intensieve conditionering, die tot het jaar 2000 is toegepast, is te risicovol en wereldwijd verlaten.
2. De mini-transplantatie kan in principe een langere overleving, dan wel een genezing geven. Doordat de mini-transplantatie minder intensief is en minder risico’s geeft, is die ook toepasbaar op oudere leeftijd; de grens ligt nu ongeveer op 65 jaar. Maar er zit een groot nadeel aan dit soort behandelingen en dat is de langdurige omgekeerde afstotingsreactie. De uitdaging voor ons artsen is om te zoeken naar de balans om niet teveel donor T-cellen te geven, maar wel genoeg om de ziekte weg te krijgen.
Recente reacties